Koselugo

REGULAMENTO – PROGRAMA FAZ BEM - Koselugo

1.     DO OBJETO E PRAZO

1.1.       O Programa FAZ BEM – Koselugo (“Programa”) é realizado pela AstraZeneca do Brasil Ltda., sociedade inscrita no CNPJ/MF sob o nº. 60.318.797/0001-00, com sede na Rodovia Raposo Tavares, Km 26,9, na cidade de Cotia, Estado de São Paulo (“AstraZeneca”) e tem por objetivo disponibilizar serviços para os pacientes com Neurofibromatose tipo 1, dentro das condições estabelecidas neste regulamento (“Regulamento”).

1.2.       A participação no Programa é condicionada ao conhecimento e aceitação de todas as condições estabelecidas neste Regulamento, sendo que a aceitação do médico será colhida quando do seu cadastro no Programa, e a do paciente em ligação gravada e mantida ao menos durante toda a participação do paciente no Programa.

1.3.       O Programa pode ser alterado, encerrado ou suspenso, a qualquer momento, mediante comunicação da AstraZeneca.

2.     PARTICIPANTES E PROCESSO

2.1.           Pacientes e cuidadores: podem participar do Programa, brasileiros, residentes no Brasil, que atendam cumulativamente às seguintes condições: (i) sejam maiores de 18 anos de idade (Pacientes menores de idade devem possuir um responsável legal, o qual será cadastrado juntamente com o paciente no programa.); (ii) tenham diagnóstico de neurofibromatose tipo 1 (NF1); (iii) tenham recebido a prescrição para uso contínuo do medicamento Koselugo® (selumetinibe) para o tratamento de sua enfermidade de um médico que possua registro válido em um dos Conselhos Regionais de Medicina do Brasil (“CRM”).

 2.2.           Médicos: podem participar do Programa médicos que (i) possuam registro válido em um CRM; (ii) atendam no território brasileiro; (iii) efetivem seu cadastro junto ao site www.programafazbem.com.br, no campo destinado ao presente Programa.

2.3.           Processo:

(a)   Para os pacientes indicados no item 2.1 deste Regulamento, a participação no Programa se dará da seguinte forma: (i) cadastro do paciente pelo seu médico, no site do Programa ou pelo 0800 014 5578 (opção 1 > opção 3).; (ii) upload no site do Programa ou envio da prescrição para uso contínuo do medicamento Koselugo® (selumetinibe); (iii) realização de contato telefônico da AstraZeneca (diretamente ou por meio de terceiro por ela autorizado) para confirmação do aceite do paciente ao Programa.

(b)   É de inteira responsabilidade do paciente e do médico o fornecimento de informações verdadeiras e que estejam de acordo com a prescrição médica ao se cadastrar no Programa, não se responsabilizando a AstraZeneca por quaisquer informações incorretas fornecidas pelo paciente ou por seu médico, sobretudo em relação ao medicamento indicado em sua receita médica.

(c)    Não serão aceitas participações por quaisquer outros meios que não pelo previsto neste Regulamento.

3.     SERVIÇOS

Os pacientes indicados no item 2.1 desse Regulamento terão acesso aos seguintes serviços:

5.1  Kit Boas-Vindas

O programa enviará a todos os pacientes um kit Boas-Vindas contendo:

·       Um guia geral de informações sobre NF1;

Para os pacientes que o médico autorizar também será enviado junto ao kit de boas-vindas:

·       Um creme corporal hidratante para reações cutâneas Theraskin Klaviê Clinical creme 150g

·       Um sabonete anti-acne. Theraskin Klaviê Clinical Sabonete LÍq. 150ml

5.2  Atendimento multidisciplinar

O programa contará com o apoio de uma equipe de profissionais da saúde, incluindo nutricionista, fisioterapeuta e psicólogo para atendimento aos pacientes do programa através de sessões remotas.

O atendimento com nutricionista, fisioterapeuta e psicólogo é exclusivo para pacientes cujo médico indicar que não possuem acesso a esses serviços no momento do cadastro.

5.3  Exames

Ressonância magnética (qualquer parte)

Frequência máxima

a cada 6 meses

Caso o médico solicite exames com frequência fora do estipulado acima, essa solicitação deverá ser aprovada pelo Gerente ou Diretor(a) Médico(a) da AstraZeneca.

O médico deve fornecer solicitação de exame ao paciente e esse entrar em contato com o programa para liberação do exame e indicação de local.

O fornecimento de exames é exclusivo para pacientes cujo médico indicar que não possuem acesso a esses serviços no momento do cadastro.

 4.     USO DOS SEUS DADOS

 4.1  A AstraZeneca terá acesso apenas a dados anonimizados dos pacientes com o objetivo de gestão do programa.

 4.2  A ASTRAZENECA NÃO SE RESPONSABILIZA PELO USO INADEQUADO DOS DADOS PESSOAIS E DOS DADOS PESSOAIS SENSÍVEIS DOS PACIENTES POR TERCEIROS E/OU PELOS PARCEIROS. No entanto, a AstraZeneca impõe fortes restrições sobre como os Parceiros poderão tratar os dados pessoais e dados pessoais sensíveis coletados por conta do Programa e nos termos deste Regulamento, exigindo que eles adotem técnicas modernas de segurança e proteção da informação.

 4.3   A AstraZeneca só terá acesso aos dados não-anonimizados do paciente nos casos em que a legislação obrigar, como por exemplo em casos de relatos de evento adverso relacionados a medicamentos da AstraZeneca.

 4.4  Caso seja reportado qualquer evento adverso por pacientes em tratamento com medicamento da AstraZeneca durante a participação no Programa, o paciente pode ser contatado por um profissional do Programa para acompanhamento e para prestar eventuais esclarecimentos. A empresa contratada pela AstraZeneca, que administra o programa, pode encaminhar as informações sobre os eventos adversos que o paciente porventura venha a ter para a AstraZeneca, e esta, para as agências regulatórias, caso aplicável.

 4.5  Não faz parte do escopo de atendimento contratado pelo Programa FazBem a indicação de condutas terapêuticas de qualquer caráter pelos profissionais de saúde envolvidos no atendimento via chat.

 4. DISPOSIÇÕES GERAIS

 4.1.           O paciente poderá ser excluído do Programa, independentemente de prévia notificação, caso sejam prestadas informações inverídicas no cadastro, ou utilize os seus benefícios em favor de terceiros, ou ainda, utilize os benefícios do Programa de forma contrária a este Regulamento ou à legislação nacional em vigor.

 4.2.           Não faz parte do escopo de atendimento contratado pelo Programa FazBem a indicação de condutas terapêuticas, medicamentosas ou não por parte dos profissionais de saúde vinculados ao programa.

 4.3.           O Programa é integralmente pautado na autonomia, independência e liberdade do médico na prescrição da terapia adequada aos seus pacientes, sendo que a eventual indicação do Programa a eles não trará qualquer vantagem ou benefício ao médico.

 4.4.           Em caso de dúvidas sobre o Programa ou sobre o uso dos seus dados, o paciente poderá contatar o SAC da AstraZeneca, por meio do telefone 0800 014 5578 (opção 3).

 4.5.           Este Regulamento ficará disponível para consulta no site www.programafazbem.com.br.

 4.6.           A AstraZeneca se reserva ao direito de alterar as cláusulas e condições do presente Regulamento, a qualquer tempo e ao seu exclusivo critério, mediante prévia comunicação por meio do site www.programafazbem.com.br.

 4.7.           AO PARTICIPAR DESTE PROGRAMA, O PACIENTEDECLARA QUE ESTÁ CIENTE DO OBJETIVO, DOS RISCOS E BENEFÍCIOS DO PROGRAMA E COMO E PARA QUAL FIM SERÃO TRATADOS OS SEUS DADOS. DECLARA ESTAR CIENTE E SATISFEITO COM AS EXPLICAÇÕES NÃO NECESSITANDO DE QUALQUER OUTRA INFORMAÇÃO OU ESCLARECIMENTO.

 4.8.           Fica eleito o foro da Cidade de São Paulo, Estado de São Paulo, como competente para dirimir eventuais disputas oriundas deste Regulamento.

 

NOME DO PACIENTE OU RESPONSÁVEL:

CPF DO PACIENTE OU RESPONSÁVEL:

[ ] Indico o serviço de atendimento remoto com psicólogo e declaro que o paciente não tem acesso a esse serviço seja pelo plano de saúde ou pela instituição que realiza seu tratamento.

[ ] Indico o serviço de atendimento remoto com nutricionista e declaro que o paciente não tem acesso a esse serviço seja pelo plano de saúde ou pela instituição que realiza seu tratamento.

[ ] Indico o serviço de atendimento remoto com fisioterapeuta e declaro que o paciente não tem acesso a esse serviço seja pelo plano de saúde ou pela instituição que realiza seu tratamento.

[ ] declaro que o paciente não tem acesso a Ressonância Magnética seja pelo plano de saúde ou pela instituição que realiza seu tratamento e por isso estou de acordo que o programa ofereça este serviço.

[ ] autorizo o envio do creme [MARCA E DESCRIÇÃO] para manejo dos eventos adversos cutâneos.

[ ] autorizo o envio do sabonete [MARCA E DESCRIÇÃO] para manejo dos eventos adversos cutâneos.

 NOME DO MÉDICO:

CRM:

E-MAIL DO MÉDICO:

Declaro que o paciente acima possui prescrição de Koselugo (selumetinibe) para Neurofibromatose tipo 1.

Declaro que li e estou de acordo com o regulamento do Programa Faz Bem Koselugo (selumetinibe).

ASSINATURA:

 

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